1. Giriş

Bilindiği üzere sosyal güvenlik hakkı temel insan haklarından olup uluslararası hukuk normları ile 2709 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Anayasası'nda (“Anayasa”) güvence altına alınmıştır[1]. Bu doğrultuda sosyal güvenlik hakkının bir uzantısı olarak 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 63. maddesi uyarınca Sosyal Güvenlik Kurumu, genel sağlık sigortalısının hastalanması halinde tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerini finanse etmekle görevlendirilmiştir. Ancak bu düzenleme, her ruhsatlı ilacın her hasta ve her kullanım biçimi bakımından ücretsiz karşılanacağı anlamına gelmemektedir.

Aynı Kanun, Sosyal Güvenlik Kurumu'na finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin türünü, miktarını, kullanım süresini ve ödeme yöntemlerini belirleme yetkisi de vermektedir. Bu yetkinin uygulamadaki temel görünümü söz konusu Kanun’a dayanılarak çıkarılan Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği’nin 45. maddesine göre Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yayımlanan SUT ve eki ilaç listeleridir. Dolayısıyla Sosyal Güvenlik Kurumu; kamu kaynaklarının sınırlı olması, sağlık hizmetlerinde eşitlik ve bütçe dengesi gibi nedenlerle ilaç ödemelerini belirli koşullara bağlayabilmektedir[2].

2. Sosyal Güvenlik Kurumu Tarafından Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 63. maddesi ve Kurum içi düzenlemeler uyarınca, bir ilaç bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanabilmesi için genellikle şu unsurların birlikte bulunması gerekmektedir:

1.   İlacın SUT ve bedeli ödenecek ilaçlar listesinde yer alması,

2.   Hastanın, ilacın geri ödeme kapsamındaki tanı ve endikasyon şartlarını taşıması,

3.   İlacın uygun tedavi basamağında kullanılması,

4.   Gerekli sağlık kurulu raporunun düzenlenmiş olması,

5.   Reçetenin yetkili hekim tarafından yazılması,

6.   SUT’ta öngörülen doz, tedavi süresi ve kullanım koşullarına uyulması,

7.   Varsa biyobelirteç veya moleküler test sonuçlarının bulunması,

8.   Hastanın sağlık sigortası bakımından gerekli şartları taşıması.

Unutulmamalıdır ki ilacın SUT listesinde yer alması geri ödeme için tek başına yeterli değildir. Hastanın ilacı hangi amaçla kullandığı, önceki tedavilerinin sonucu ve hastalığın hangi evrede bulunduğu ayrıca değerlendirilir[3].

3. Geri Ödeme Kapsamına Alınmayan Kanser İlaçları

İlacın SUT’ta yer almaması veya SUT şartlarının karşılanmaması, ödeme talebinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından reddedilmesine sebep olmaktadır. Bu durumda liste dışı bir ilaç bedelinin mahkeme kararıyla karşılanması gündeme gelmektedir. Güncel yargı kararları ışığında mahkeme kararıyla ilaç bedelinin ödenmesi için aşağıdaki unsurların birlikte ortaya konulması aranmaktadır.

1.   İlacın somut hasta bakımından tıbben ve fennen zorunlu olması,

2.   İlacın hayati önem taşıması,

3.   Mevcut tedavilerin hasta bakımından yetersiz, etkisiz veya uygulanamaz olması,

4.   İlacın sürekli ve anlamlı bir klinik yarar sağlama ihtimalinin bulunması,

5.   İlacın bilimsel olarak kabul edilmiş olması,

6.   İlacın ilgili kanser türü ve tedavi basamağında etkili olduğuna ilişkin güvenilir verilerin bulunması,

7.   İlacın kullanılmaması hâlinde ciddi ve yakın bir sağlık riskinin doğacak olması.

Bu nedenle hastanın yalnızca “kanser hastası” olması yeterli değildir. İlacın etkili olabilmesi için gerekli biyolojik özelliklerin somut testlerle ortaya konulmuş olması gerekmektedir.

Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, 2026/236 E., 2026/456413 K., 13.04.2026 T.

“Mahkemeler yönünden ise ilaçların hukuk düzeninde ödenebilir hale gelmesi için, talebe konu ilacın tıbben ve fennen zorunlu, hayati öneme haiz ve özellikle sürekli olarak etkin ve yararlı olması ile birlikte bütün faz çalışmalarını tamamlanmış, tıbbi otoritelerce kabul görmüş bir ilaç olması ve davalı Kurumun kabul edilebilir itiraz ve çekincelerinin bulunmaması halinde mümkün bulunmaktadır.”

Yargıtay kararları kapsamında dikkat çekilmesi gereken hususlardan bir tanesi de ilaç bedelinin ödenmesi şartının, her hastanın tedaviye vereceği yanıt farklı olduğundan kesin bir şifa şartına bağlanamayacak olmasıdır. Bu hususta yüksek mahkemenin dikkat ettiği nokta reçete edilen ilacın tıbbi süreçte bir fayda beklentisi yaratıp yaratmadığıdır[4].

4. Sosyal Güvenlik Kurumunun Ret İşlemine Karşı Hukuki Süreç

7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu’nun 4. maddesi uyarınca iş mahkemelerinde idari başvuru şeklinde bir dava şartı bulunmamasına rağmen Sosyal Güvenlik Kurumu’na açılacak davalarda bu yönde bir istisna getirilmiştir. Bu nedenle dava açılmadan önce Sosyal Güvenlik Kurumu’na başvuru yapılması kanuni bir gerekliliktir.

Sosyal Güvenlik Kurumu'na yapılacak başvuruda yalnızca ilaç bedelinin karşılanması istenmemeli; ilacın hangi tanı ve evrede kullanıldığı, hangi tıbbi gerekçelerle zorunlu olduğu, mevcut tedavilerin neden yetersiz kaldığı ve hangi dönem için ödeme talep edildiği açıklanmalıdır.

Yapılan başvuru neticesinde ret işlemiyle karşılaşılması halinde öncelikle ret gerekçesinin açık biçimde belirlenmesi gerekmektedir. Ret;

-İlacın listede bulunmaması,

-Hastanın SUT’taki endikasyon şartlarını taşımaması,

-Raporun veya reçetenin usule aykırı olması,

-Doz veya tedavi süresinin SUT’a uymaması,

-Biyobelirteç eksikliği,

-İlacın ruhsat kapsamı dışında kullanılması,

-Sigortalılık veya sağlık yardımına hak kazanma şartlarının bulunmaması

gibi farklı nedenlere dayanabilir.

Sosyal Güvenlik Kurumu’nun ret kararına karşı iş mahkemelerinde açılacak bir dava ile devam eden tedavinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanması, daha önce ödenmiş ilaç bedellerinin tahsili veya her iki talebin birlikte değerlendirilmesi talep edilebilir. Zira İlaç bedeline ilişkin uyuşmazlıklarda görevli mahkeme uyuşmazlığın genel sağlık sigortasına yönelik bir uyuşmazlık olması sebebiyle 5510 sayılı Kanun’un 101. maddesi uyarınca iş mahkemeleridir. Kanser tedavilerinde zaman faktörü çok önemli olduğundan, uygulamada genellikle dava devam ederken ilacın karşılanması için ihtiyati tedbir talep edilmektedir. Bu taleplerin kabul edilmesi için ilacın temin edilmemesi halinde hastalığın hızla ilerleyeceği, yaşam beklentisinin azalacağı veya geri dönüşü güç bir zarar doğacağı ortaya konulmalıdır.

Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, 2023/8095 E., 2024/12495 K., 06.12.2024 T.

“(…) davanın ihtiyati tedbir talep eden kişi aleyhine sonuçlanması ihtimali de her zaman mümkün bulunması karşısında, aynı hastalığa ilişkin daha iyi tedavi seçeneği sunulduğu iddia edilen ilaçların, hiç bir sınırlama ve incelemeye tabi tutulmaksızın veya Kurum tarafından karşılanan ilaçlara oranla sürekli olarak daha etkin oldukları ortaya konulmadan bu aşamada talebin sonucu itibarıyla ihtiyati tedbirin mahiyetini aşacak davayı sonuçlandıracak ve davalı Kurumunda hak kaybına neden olacak şekilde tedbir kararı verilmesinin hatalı olacağı açıktır.”

Sonuç:

Genel kural olarak, bir ilacın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanabilmesi için Sağlık Uygulama Tebliği ekindeki bedeli ödenecek ilaçlar listesinde yer alması ve hastanın öngörülen kullanım ile endikasyon şartlarını taşıması gerekmektedir. Bununla birlikte kanser tedavilerinde SUT listesi dışında kalan ilaçların bedellerinin karşılanması, hukuken imkansız olmayıp somut hasta bakımından ilacın tıbben ve fennen zorunlu olması, hayati önem taşıması, mevcut standart tedavilerin yetersiz kalması ve ilacın beklenen klinik yararının bilimsel verilerle ortaya konulması halinde yargı yoluyla karşılanması talep edilebilmektedir.